Как написать расписку о том, что в претензий не имею по залитию квартиры? почитайте мой текст, правильно?

Как написать расписку о том, что в претензий не имею по залитию квартиры? почитайте мой текст, правильно? ******** *********** ******** проживающей: ******************* от_________________________________ паспорт серия_____ номер ____________ выдан «__»___________20__ г. кем_________________________________ проживающего****************** расписка «__» октября 2012 года произошло залитие моей квартиры по адресу ************** из соседней квартиры № *****, в результате чего мне причинен материальный ущерб, который я оцениваю в 4000 (четыре тысячи) рублей. деньги за причиненный ущерб в сумме 4000 (четыре тысячи) рублей от жительницы квартиры № ****** ******* ********* ******* получил, претензий не имею.