Удостоверительная надпись на доверенности

Совершаются удостоверительные надписи в соответствии с формами, утвержденными приказом министерства юстиции российской федерации от 10 апреля 2002г. №99 «об утверждении форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах», за подписью должностного лица местного самоуправления с приложением оттиска печати местной администрации.
при этом в указанных удостоверительных надписях вместо слова "нотариус" (в соответствующем падеже) и наименования государственной нотариальной конторы или нотариального округа указывается полное наименование должности должностного лица местного самоуправления, включающее также наименование поселения или муниципального района.

форма n 42
удостоверительная надпись на доверенности,
выданной гражданином

город (село, поселок, район, край, область, республика)

дата (число, месяц, год) прописью

настоящая доверенность удостоверена мной, (фамилия, имя, отчество), нотариусом (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа).
доверенность подписана гр. (фамилия, имя, отчество подписавшего) в моем присутствии. личность его установлена, дееспособность проверена.

зарегистрировано в реестре за n

взыскано госпошлины (по тарифу)

печать нотариус подпись