Недееспособность психбольного. как написать заявление о признании недееспособным

Да в свободной форме. "шапка" как обычно: наименование инстанции, должностное лицо (в дательном падеже) затем от кого ( в родительном падеже). Посередине слово "заявление". С красной строки что-то типа этого:" Прошу считать гр.Иванова И.И, такого-то года рождения, проживающего там-то и там-то недееспособным, в связи с тем, что он состоит на учёте в психоневрологическом диспансере по причине...,отличается неадекватным поведением(а именно), нуждается в постоянном уходе и внимании... Далее число и подпись.